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家长吸烟情况调查表
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1.您目前的吸烟状况？（如果选择不吸烟，后面不用操作）
吸烟
不吸烟
偶尔
2.您从什么时候开始吸烟？
小学
初中
高中
大学
参加工作以后
3.您的吸烟年限？
5年以下
5-10年
11-20年
20年以上
4.按照通常的习惯，您平均一天吸烟的支数在？
1-5支
5-10支
11-20支
20支以上
5.如果有旁人在时，您遇到想吸烟的情况，您会怎做？
想吸就吸，随时随地
尽量避开人群
有时会顾及他人，有时不会
其他
6.作为习惯，您什么时候会想要吸烟？
心情不好或烦恼时
身体疲惫时，提神
寻找灵感
无聊
其他
7.您想过戒烟吗？
想过已经戒了
想过戒不掉
没想过
8.您有在孩子面前吸烟吗？
偶尔有过
经常
记不清，没在意过孩子
9.您知道吸烟会危害到他人健康吗？
是的，开始就知道
不知道，后来才知晓
不清楚
10.您目前的身体状况？
气管炎
肺气肿
心血管疾病
糖尿病
无上述疾病
11.您认为在公众场所吸烟合适吗？
合适
不合适
无所谓，不在乎
12.您了解“二手烟”、“三手烟”带来的危害吗？
知道，很了解
不知道
不清楚
13.家里有谁吸烟吗？觉得对自己吸烟有潜移默化的影响吗？
有，影响很大
有，影响不大
没有，没有影响
14.如果学校开展控烟宣传活动，您希望以何种方式开展？
家长讲座
科学育儿活动
其他
15.性别：
男
女
16.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
18.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
19.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
20.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
21.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
22.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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