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个人健康基本情况及认知度调查表
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1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
6.是否经常熬夜？
是
否
7.是否按时体检？
是
否
8.是否吸烟？
是
否
9.是否饮酒？
是
否
10.是否患有慢性疾病？
是
否
11.你的饮食偏好？
清淡
高油、高盐
喜甜
喜辣
12.您的睡眠质量？
经常失眠
偶尔失眠
从不失眠
13.您是否处于眼健康状态？
是
否
不清楚
14.您愿意为自己的健康投资吗？
愿意
不愿意
不清楚
15.您希望得到哪方面的健康指导？
营养膳食指导
运动指导
健康知识沙龙
慢性病知识讲座
亚健康预防讲座
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