调研六十岁以上空巢老人养老问卷（可由子女代填），请您按真实信息作答，结果紧作为研究使用，不会外传，谢谢！
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空巢老年人养老生活质量问卷调查
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2.您（家里老人）的性别
男
女
3.您（家中老人）的婚姻状况
已婚
未婚
离婚
丧偶
4.您（家中老人）的教育水平
未接受教育
小学
初中
高中
本科及本科以上
5.您（家中老人）以往的职业
农民
工人
国家行政和技术人员
个体商户
教师
其他
6.您（家中老人）的收入来源
来源于自己
来源于家人
其他
7.您（家中老人）的身体状况
健康
偶尔生病
有慢性疾病
生活无法自理
其他
8.如果您（家中老人）遇到问题和困难，最先想找谁解决
配偶
子女
其他家人（女婿、儿媳、孙子女及其配偶）
友人
社区
单位
社会团体
党团工会
其他
9.您（家中老人）所在的社区有哪些为老年人提供的社会服务
提供生活料理服务
提供医疗保健、康复服务
社会参与服务
文体娱乐服务
没有提供
其他
10.您（家中老人）在生活中会感到孤独、焦虑吗？
总是
经常
偶尔
从不
11.您（家中老人）与子女的联系频率是
每天
两三天一次
每周一次
半个月一次
一个月一次
半年及半年以上
12.您（家中老人）和邻居朋友的来往频率是
经常交流
偶尔来往
极少来往
从不来往
13.社区和志愿者是否会上门看望您（家中老人）呢
常常来看望
有时会来看望
只有节假日来
从来没有
14.在日常生活中，您（家中老人）是否经常遇到烦躁焦虑的心情久久不能平静的情况
经常有
时而有
很少有
15.您（家中老人）心里最喜欢的居住方式
独居或与配偶同住(因无子女)
独居或仅与配偶同住，子女最好在附近居住
独居或仅与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓
与子女、配偶一起居住
敬老院、老年公寓、福利院
其他
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