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基本药物制度的满意度调查表
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1.你对基本药物制度了解吗？
很了解
了解
一般
不了解
2.你觉得基本药物品种够用吗？
完全够用
勉强够用
完全不够用
3.你感觉基本药物不够用是因为购买不到？
抗肿瘤药物
治疗慢性病药物
儿童用药
4.你觉得基本药物价格便宜吗？
价格便宜
价格合理
价格偏高
5.你认为医疗机构基本药物制度宣传效果如何？
非常好
较好
一般
非常差
7.你所在地区基层医疗机构基本药物是否出现过短缺？
没有出现过短缺
出现过短缺
不了解
8.基本药物出现短缺后多久能够补齐？
3天内
7天内
7～14天内
30天内
30天以上
9.你所在地区基层医疗机构抗生素使用是否严格按照抗生素使用原则？
是
否
10.你所在地区在医师开具的处方中基本药物使用情况如何？
非常少
较少
一般
较多
多
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
13.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
14.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
15.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
16.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
17.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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