您好！随着互联网技术的普及，便民惠民的医疗举措正在落地。本院旨在将互联网信息技术与医疗服务有机融合，让百姓随时随地享受医院的前端服务，体验更好的就医环境，特设此问卷，劳烦您抽几分钟时间填写，感谢您的支持与合作！
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“互联网+医疗”患者调查问卷
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1.您是否知道我院能提供网络就诊服务？
知道
不知道
2.您是否有意愿参与网络就诊服务？
有意愿
没意愿
3.您是否在我院网络就诊过？
是
否
4.您是否有过退单？
是
否
5.您退单的主要原因是什么？
医生回复时间久
医生未回复
医生未上班
科室约错
约错时间
需线下就诊，没有分清是线上
其他
6.您没有意愿的主要原因是什么？
担心隐私和信息安全
习惯线下就医
不会操作流程
没有面对面的沟通,缺乏安全感
等待医生回复时间久
其他
7.您选择的医生一直未回复，是否愿意选择其他医生来诊疗？
愿意
不愿意
8.您愿意等待医生接诊时间最长是多久？
30分钟内
1小时内
2-3小时
4-6小时
7-10小时
11-15小时
15小时以上
9.如果让您使用,您希望通过互联网医疗享受到什么服务?
在线预约挂号、缴费
咨询医生及随访
在线开处方
在线开检查单及预约
在线查询检验报告
药物配送到家
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
13.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
14.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
15.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
16.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
17.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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