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残疾人关爱需求调研问卷
残疾人关爱需求调研问卷,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,您好!感谢您百忙之中填写此问卷，恳请您根据自身实际情况如实填写，本问卷采用匿名形式，所有数据仅供撰写调研报告使用，不会针对个别数据进行研究，请您放心!
1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
4.您与家人的关系：
很融洽
比较融洽
一般
有点儿隔阂
很少与他人接触
5. 您致残的原因是：
遗传
先天
疾病
药物
意外
5•12地震灾害
其他
6.您的残疾类别是：
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
7.您的残疾等级是：
一级
二级
三级
四级
8. 您的自理程度
完全自理
部分自理
不能自理，需要他人帮助
9.您现在的生活主要由谁照顾：
配偶
父母亲
兄弟姐妹
亲戚
保姆
自理
其他
10.您一般的康复治疗方式：
住院康复
小区康复
家庭康复
康复机构
定期体检
其他
11.您当前的康复需求：
身体功能康复训练指导
辅助器具配发
康复知识宣传
心理辅导
生活自理能力训练
家庭无障碍改造
其他
12.您目前的职业状况：
企业单位设置的残疾人岗位工作
失业或待业
公益性岗位
打零工
个体户
已退休
13.您所参加的医疗保障形式是：
享受城镇职工基本五险
得到医疗、康复救助
城镇居民医疗保险
重度残疾人低保
费用全部自理
14.在下列社会保障中，您当前最需要的是：
生活保障
医疗康复保障
住房保障
无障碍环境保障
教育保障
生活照料服务保障
就业保障
其他
15.您的救助情况是：
残疾人个体工商户养老和医疗保险补助
残疾人就学补助
精神病人服药补助
残疾儿童阶段性康复救助
接受慈善、红十字会和社会的救助
残疾人双项补贴
无
16.您对当前生活状况的满意程度是
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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