审阅模式
电脑模拟答题
手机模拟答题
被使用2299次
对失眠患者使用第二类精神药品依从性问卷调查
对失眠患者使用第二类精神药品依从性问卷调查,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,问卷调查,巡查暗访,问卷模版,样本服务,调研工厂
1.您是否与家人同住？
是
否
2.你的医疗支付方式？
医保
自费
3.您失眠的时间？
≤7天
>7天且≤30天
>30天
4.您的近亲属有无失眠病史？
有
无
5.您所患有的疾病？
一种
两种
三种
四种以上
6.您既往服用助眠药物有？
苯巴比妥片
异戊巴比妥片
地西泮片
氯硝西泮片
三唑仑片
艾司唑仑片
阿普唑仑片
甲苯磺酸瑞马唑仑
酒石酸唑吡坦片
右佐匹克隆片
佐匹克隆片
其他
7.您现在服用助眠药物是？
苯巴比妥片
艾司唑仑片
氯硝西泮片
阿普唑仑片
酒石酸唑吡坦片
右佐匹克隆片
甲苯磺酸瑞马唑仑
佐匹克隆片
其他
8.您服用助眠药物多长时间了？
≤7天
>7天且≤30天
>30天
9.您是否在用药前仔细阅读药品说明书？
经常
偶尔
从不
10.您是否自行增减药物剂量？
是
否
11.您是否定时服药？
是
否
12.您是否擅自停药？
是
否
13.您停/换用助眠药物的原因？
困倦、乏力
头晕或眩晕
口干、恶心或胃肠道不适
四肢无力或震颤
依赖症状
便秘或腹痛
皮肤过敏
停药失眠
低血压或心动过速
记忆损害、精神紊乱
其他
14.当您遇到用药疑惑时，是怎么做的？
咨询药师
咨询医生
自行看说明书
网上搜索
其他
15.医患关系？
良好
一般
16.您是否接受过睡眠卫生教育？
是
否
17.性别：
男
女
18.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
19.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
20.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
21.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
22.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
23.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
Demo体验
联系我们
联系我们