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社区康复服务需求调查
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1.您是否了解社区康复这个概念？
了解
了解过一点
不了解
2.请问您是从哪方面了解过社区康复？
电视
书籍、报纸
手机
身边人说起过
3.您所居住的社区（乡村）是否有老年人活动场所？
是
否
4.您认为开展社区康复是否有必要？
非常有必要
可有可无
没有必要
5.您是否想参加社区康复？
花钱也愿意
免费才愿意
免费也不愿意
6.您或您是否见过身边的人接受过康复治疗？
是
否
7.您是否见过身边的人使用过辅助器具？（如：假肢、矫形器、拐杖、助听器等）
是
否
8.您所在的社区（乡镇）是否有无障碍措施？（如：无障碍厕所、无障碍通道等）
有
无
9.您的医疗费用支付形式？
完全自付
自付一部分，医疗报销另一部分
全部报销
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
14.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
15.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
16.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
17.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
18.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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