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老年人医疗消费水平的调查问卷
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1.您家里老人目前居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
养老院
其他
2.您家里老人目前的身体状况？
身体健康
亚健康
患有慢性病但不影响生活质量
患有慢性病对生活质量影响较大
3.目前您家里老人是否有以下疾病
高血压
糖尿病
偏头痛
眼疾或耳背
肿瘤
阿尔兹海默症（老年痴呆）
风湿性关节炎
慢性胃肠疾病
心脑血管疾病
其他
无
4. 您家里老人体检的状况是
一年体检多次
一年体检一次
若干年体检一次
从不体检
5.您家里老人是否有以下基础医疗设备
血压检测仪
血糖检测仪
听诊器
大小便护理仪
健康手环
家庭急救箱
电动按摩椅
无
6.您家里老人每年用于基础医疗设备购买的费用
无
200元以内
200元以上
7.您家里老人是否购买并服用过保健用品
购买过并定期规律服用
购买过只偶尔服用
没有购买过
8.您家里老人通常购买何种类型保健品
提高免疫力类
延缓衰老
调节三高
抗病抗癌
补充微量元素
改善记忆，预防老年痴呆
改善睡眠
改善骨质疏松
9.您家里老人购买保健用品的主要原因是什么
朋友或亲戚推荐
养生，预防疾病
在推销人员的介绍下，自愿购买
保健品的疗效好
专家以及名人推荐或代言
10.您家里老人每年在医疗保健用品上的费用为？
无
100元以内
101-500元
501-1000元
1000-5000元
5000元以上
11.您在老人的医疗护理方面的支付是否感觉到有压力？
是
否
12.您认为医疗保险是否为您减轻了老人的看病负担？
很大程度上减少了负担
减少了负担但作用不大
没有减少负担
13.您在老人的医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医疗保险
购置的其他商业保险
新农合
其他
14.您家里老人身体不舒服后去何地就医
自己先吃药
私人诊所
乡镇卫生院
综合医院
专科医院
15.您家里老人的医疗服务需求是否能得到满足
是
一般
否
16.您家里老人每年在医疗领域消费占总消费的比重如何？
80%以上
60%-80%
40%-60%
20%-40%
20%以下
17.您家里老人每年用于看病或住院的费用？
2000元以内
2000-5000元
5000-10000元
10000元以上
18.性别：
男
女
19.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
20.年龄：
51~60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
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