重疾险健康告知（女性）

1.您是否已投保友邦人寿之外的其他保险公司人身保险合同？

2.您的人寿保险、意外伤害保险或健康保险的新单申请或复效申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式修改？

3.您是否曾向本公司以外的其他保险公司提出过癌症、重疾、伤残或住院医疗的索赔申请？

4.您是否正在或试图参加私人性质飞行，或携带氧气瓶潜水、或登山、或从事危险性的运动？若“是”，请填妥相关问卷，连同此投保单一并交回本公司。

5. 您是否正计划前往其他国家或海外地区旅行，工作或居住；且持续时间超过三个月？若“是”，请详述时间及具体前往的国家/海外地区。

6. 您投保前30天内是否有境外旅居或停留史？或您投保前30天内是否曾接触过新冠肺炎确诊或疑似病人？或您目前是否处于隔离期？或您投保前30天内是否曾被要求隔离（包括集中隔离、居家隔离）？

7.您是否吸烟或曾吸烟？

8.您是否或曾有饮酒的习惯（不包括偶尔社交饮酒）？

9.是否曾接到医生对您饮酒、吸烟的建议和警告？

10.是否目前或过去患有下列疾病：神经精神类疾病，如癫痫、重症肌无力、肌营养不良症、多发性硬化症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、脊髓疾病、精神分裂症、焦虑症、情感障碍、抑郁症、痴呆症？

11.是否目前或过去患有下列疾病：五官科疾病，如视网膜出血或剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、失明、高度近视800度以上、眼底病变、中耳炎、耳聋、鼻窦炎、美尼尔病？

12.是否目前或过去患有下列疾病：呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、肺脓肿、肺栓塞、胸膜炎、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、肺结核、尘肺、矽肺、肺结节？

13.是否目前或过去患有下列疾病：心脑及血管性疾病，如高血压病、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌肥厚、主动脉血管瘤、心律失常、心肌病、脑血管瘤、脑血管意外、脑炎、脑膜炎、血管畸形、血管瘤、下肢静脉曲张？

14.是否目前或过去患有下列疾病：消化系统疾病，如肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝炎、肝脾肿大、脂肪肝、肝吸虫感染、胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病、疝气？

15.是否目前或过去患有下列疾病：泌尿系统疾病，如肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾积水、尿路结石、尿路畸形？

16.是否目前或过去患有下列疾病：内分泌系统疾病，如糖尿病、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状腺旁腺机能亢进或减退、甲状腺结节、肾上腺机能亢进或减退？

17.是否目前或过去患有下列疾病：恶性肿瘤（含原位癌）、交界性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物、结节？

18.是否目前或过去患有下列疾病：血液系统疾病，如血友病、白血病、各类贫血、血小板减少？

19.是否目前或过去患有下列疾病：风湿免疫性疾病，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、胶原症、硬皮病？

20.是否目前或过去患有下列疾病：骨骼系统疾病，如骨关节畸形、关节功能异常、双侧肢体不对称、股骨头坏死、颈椎病、腰椎病、脊柱疾病？

21.是否目前或过去患有下列疾病：性病、酒精或药物依赖？

22.是否有身体残障状况：四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？

23.是否有身体残障状况：视力、听力、语言能力或智力障碍？

24.是否有身体残障状况：脊柱、胸廓、四肢或关节功能障碍？

25.您是否处于妊娠期？

26.您是否患有乳房肿块、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道异常出血或其他生殖器官疾病？

27.是否曾被建议重复宫颈涂片检查、乳房检查、乳房X光或活体检查？

28.是否正在接受或准备接受药物治疗、手术、放疗、心理治疗、透析治疗？

29.目前或过去一年内是否曾有下列症状或异常情况？或曾因此就诊？反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、胸痛、气急、紫绀、不明原因发热或持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血、齿龈出血或鼻出血、咯血、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、黄疸、便血、血尿、蛋白尿、肿块、视力或听力明显下降、不明原因的声嘶、血糖异常、血压异常？

30.过去一年内体重是否有5公斤及以上的减少？

31.过去三年内是否曾有接受医学检查（含健康体检）？如血检、肿瘤标志物、X光、超声波、心电图、CT、PET-CT、核磁共振、核素扫描、内窥镜、病理检查、脑电图、心血管造影等？→检查结果是否异常？

32.过去三年内是否曾接受手术、住院治疗？接受诊疗持续超过7天以上？

33.您或您的配偶/父母是否曾接受或试图接受与艾滋病（AIDS）有关的医疗咨询、检验或治疗？或是否曾在过去6个月内持续一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或皮肤溃疡？

34.您的家属（父母、兄弟姐妹）是否曾患有或正患有心脏病、多囊肾、糖尿病、癌症？