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农村医疗状况调查表
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1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.一年内，家庭在医疗上所花费的费用大概是多少？
500以内
500-2000
2000-5000
5000以上
4.您大概多久体检一次？
一年一次或多次
两到三年一次
几乎不体检
5.您所在的村是否有村卫生室（所）？
有
没有
6.当您感冒发烧，或者腰酸背痛或者患常见疾病时，您会选择去哪里医治？
社区卫生中心及村卫生室（所）
乡镇卫生院
县级及县级以上医院
私人诊所
自行买药就医
7.是什么原因让您生病时不去医治呢？
工作忙，没时间
经济压力重
其他
8.年轻医生与年老医生相比，你更信任哪种医生？
年轻医生，因为年轻医生学历普遍高
年长医生，因为年长医生医治经验更丰富
两者没差别，都信任
9.您觉得有必要参加医疗保险吗？
有
没有
10.您有参加哪种医疗保险？
农村合作社医疗保险（新农合）
社会医疗保险
其他
11.您是通过哪种途径参加医疗保险的
自身通过网上了解而参加
因村委会宣传到位而参加
其他
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