心理健康状况调查表

是

否

因自然灾害或车祸等突发事件导致亲人伤亡

父母感情不好或离异或分居

家庭经济紧张，父母下岗或负债

存在家庭暴力

家庭成员重病或重伤

家人对自身的期望过高

自身与家庭成员的关系紧张

其他

是

否

报考英语4级、6级或计算机考试等其他考试，但没通过

对所学专业缺乏兴趣或感到专业发展无前景

课业负担重，或因正在准备考研、靠公务员、出国等而引起心理压力过大

认真学习但成绩总不理想

无心听课或逃课现象严重

已出现不及格科目或重修

考试作弊被发现、将被退学或不能毕业

无明确的学习目标，感到迷茫

其他

是

否

封闭自我，不与家人或朋友交往

以自我为中心，在交往中过于强调自我

与他人发生严重人际冲突，如被人冤枉、排斥，受到歧视或遭遇校园暴力

角色困惑（不能根据不同角色定位与人交往）

性格内向、不善言谈，在社交场合感到过分紧张

与同学、室友关系紧张，如发生摩擦、争执

对老师有强烈不满或师生关系紧张

其他

是

否

睡眠障碍，如难以入睡、睡眠不足、易睡、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适等

饮食障碍，如暴饮暴食、过度节食、长期无食欲等

身体发现严重疾病；传染性疾病，如肝炎、肺结核；费用很高又难以治愈的疾病等

身体机能障碍，如四肢行动不便或有残疾等

其他

是

否

感情受挫，如恋情出现危机、失恋、单相思情绪失控等

抑郁，如情绪低落、表情苦闷、思维迟钝、行动缓慢、整日沉默无语等

焦虑，如担心考试不及格、人际关系不和、失恋等

暴躁易怒、对外界反应过敏、容纳性低、对于解决外界矛盾缺乏理性思考

敏感多疑、对某些东西过度恐惧、经常怀疑外界环境对自身产生不利影响

有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感

神经衰弱，如头晕、脑胀、耳鸣、失眠、记忆力减退、注意力难集中、学习效率明显下降等

情绪明显不同于往常，焦虑不安、常常哭泣、行为怪异粗鲁

心里总是笼罩着一种不安全感，常处于莫名其妙的紧张和焦虑状态

情绪波动大、喜怒无常，无法自我控制

其他

有

无

网络成瘾，整日沉迷网络游戏、网络聊天

难以适应生活、学习、经常旷课

酗酒无度、赌博无常

做事追求完美无缺，否则会感到焦虑、紧张，按自己的想法要求别人，妨碍他人自由

反应力减慢，不能集中注意力思考、推理、判断问题

存在明显的攻击性行为和暴力倾向

出现强迫性行为，例如强迫性洗手，数数等

其他

是

否

出现不良的躯体反应，如肌肉紧张、头痛、心痛；睡眠紊乱，无食欲，消化不良等

谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在博客、日志、个签、留言、信件或只言片语中流露死亡念头

无缘无故收拾东西，向人道谢、告别、归还所借物品、赠送纪念品

逃避现实，回避与他人接触，不愿见人

社会退缩，放弃以前的兴趣

遭遇性伤害，如性暴力、性侵犯、意外怀孕等

遭遇灾难性事故，心理承受重大创伤感

其他