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国家基本药物制度的认知及满意度调查问卷
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1.您的医保类型？
城镇居民医保
城镇职工医保
公费医疗
其他保险
无医保
2.您是否听说过基本药物制度?(解释：通过生产、流通、监管各个环节的综合性制度安排，保证对常见病、对发病都能用上有效、廉价、使用的基本药物)
听说过
从未听说过
3.您从哪里听说基本药物制度相关信息的?
社区卫生服务中心医生介绍
社区卫生服务中心的宣传栏
社区卫生服务站(村卫生室)医生介绍
社区卫生服务站(村卫生室)的宣传栏
媒体宣传(电视、报纸、互联网)
其他
4.您一般在什么地方买药？
医院（县级以上医院）
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
村卫生室
药店
5.对您来说，您最关注药品的哪个方面?
价格
疗效
副作用
厂家或品牌
是否纳入医保
报销比例
是否方便获得
其他
6.您患有慢性病(如高血压、糖尿病等)或其他疾病需要长期服药吗?
有
无
7.您看过医院或村卫生室(服务站)外面的基本药物公示信息吗?
看到且询问过医生
看到但不了解
没有
8.最近一次就诊，你认为所开药物的价格如何?
比较合理
基本合理
不知道
不太合理
非常不合理
9.您感觉您现在服的药比去年价格有所下降吗?
明显下降了
和以前一样
反而贵了
不知道
10.一般情况下，您到所在地社区卫生服务中心或村卫生室开药时，有以下的情况吗？
基本能开到治疗常见病所需的药物
可开到部分治疗常见病所需的药物
基本开不到治疗常见病所需的药物
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
13.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
14.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
15.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
16.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
17.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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