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残疾人基本康复服务满意度调研问卷
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1.您的残疾类别：
视力残疾
听力残疾
语言残疾
智力残疾
肢体残疾
精神残疾
多重残疾
其他
2.您的残疾等级是：
一级残疾
二级残疾
三级残疾
四级残疾
3.您是否参加基本医疗保险？
是
否
4.您的生活自理情况：
完全能够自理
部分需要他人帮助
完全依赖他人帮助
5.导致您目前身体状况的原因？
先天性或发育障碍
疾病
早产
产伤
窒息
感染
创伤或意外伤害
中毒
原因不明
其他
6.是否进行家庭医生（村医、社区卫生站上门)签约服务？
是
否
7.您接受康复服务的形式是？
站点康复
居家康复
其他
8.您接受过哪些康复服务？
社工服务
康复服务
医疗服务与救助
护理服务
其他
9.您参与康复服务的频率为？
一周一次
一月两次或以上
一月一次
一月两次
11.您认为自己接受康复服务的因素有哪些？
时间合适
服务内容适合
场地布置舒适
身体机能有所提高
工作人员态度友善
其他
13.性别：
男
女
14.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
15.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
16.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
17.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
18.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
19.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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