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1.您的性别
男
女
2.您的年龄
60岁以下
60岁-79岁
80岁以上
3.您是否有医保
是
否
4.您是否知道慢性疾病是什么?
是
否
5.您或您的亲人是否患有慢性疾病?
是
否
6.您或您的亲人现在患有的慢性疾病有哪些?
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
慢性支气管疾病
其他
7.您或您的亲人确诊患上慢性疾病多少年?
五年以上
三到五年
一到三年
一年内
8.您认为下面哪些因素会引起慢性疾病的发生?
缺乏锻炼
饮食不规律
生活在被污染的环境中
健康教育的缺失
9.您去医院体检的频率是?
半年
一年左右
两年及以上
基本不去
10.您通常多久测量一次血压?
半年及以内
一年左右
两年及以上
从未做过
11.您有哪些不良生活习惯?
吸烟
饮酒
膳食不合理
睡眠不足或睡眠质量差
身体活动不足
其他
12.您觉得慢性疾病该如何管理?
自己坚持服药
请专业人士管理
大家互相监督交流
其他
13.您在管理慢性疾病期间遇到过哪些困难?
有时会忘记服药
觉得病情稳定后未按医嘱自己停药
病情有较大变化时未及时就医
其他
14.您治疗慢性疾病所支付费用的方式?
自费
新农合报销
商业保险
其他
15.您认为以下哪项能预防慢性疾病?
均衡的营养膳食
戒烟限酒
坚持运动控制体重
平衡心态
16.您更希望通过哪种方式了解慢性疾病的防治方法?
慢性疾病防治讲座
电视上的养生节目
阅读相关书籍或报刊
邻里之间经验交流
17.当地就医机构是否方便?
是
否