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留守儿童问卷调查
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1.一、留守儿童生活状况
2.家中留守儿童的年龄？（如有多名，请都选择）
不到3岁
3-5岁
6-10岁
11-15岁
16-18岁
3.您作为儿童在家目前的主要监护人，属于
外祖父母
其他亲戚
祖父母
父母的朋友
其他
4.您的文化程度为：
文盲
粗识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5.您目前最主要收入来源是：
儿童父母供给
经商做生意
打工
农业
其他
6.您作为监护人的主要责任包括哪些？
陪伴儿童玩耍
进行思想品德教育
照顾日常生活
负责人身安全
督促辅导学习
其他
7.以下哪项描述最接近您对被监护儿童的态度？
关心爱护，尽力给到被监护儿童最好的
没办法推脱照顾的任务，只能努力尽到责任，但是谈不上多关爱
觉得自己要做监护人是很麻烦的事情，对监护儿童只能随便照顾一下
我没时间管他们，让他们自己管自己
一点儿都不想再管，最后父母现在就来领走
8.留守儿童性格属于：
大方
倔强
孤僻
暴躁
任性
内向
开朗
善良
热情
柔弱
9.儿童父（母）亲的文化程度是？
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
10.大部分留守儿童所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？
有
没有
不知道
11.大部分留守儿童所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？
有
没有
不知道
12.二、留守儿童心理状况
13.您的父母在外务工多久了？
不到1年
1-2年
3-5年
超过5年
14.通常父母隔多久和你联系一次?
每天
一周4-6次
一周2-3次
一周1次
2-3周一次
一个月1次
少于一个月1次
15.你希望父母多久和你联系一次 ?
每天
一周4-6次
一周2-3次
一周1次
2-3周一次
一个月1次
少于一个月1次
无所谓
16.你多长时间没有见到父母了？
没超过1个月
大概2-3个月
大概半年
大概1年
超过1年
17.是否想念外出打工的父母？
一直
经常
偶尔
不想念
18.你如果有心事，你现在一般跟谁说？
同学
父亲
老师
临时监护人
母亲
朋友
其他
19.你更希望和谁住在一起？
兄弟姐妹
同学朋友
父母
亲戚
外祖父母
祖父母
其他
20.你喜欢交朋友吗？
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
非常不喜欢
21.父母外出打工期间，你有没有受到过欺负？
时常有
有时有
没有
22.被别人欺负或被伤害的原因主要是？
父母不在，缺乏保护
自己胆小怕事
别人故意挑衅
其他
23.你喜欢班集体吗？
非常喜欢
比较喜欢
不太喜欢
非常不喜欢
24.您目前的学习成绩？
优
良
一般
差
25.父母外出打工对你的学习有什么影响？
起好作用
没有影响
起坏作用
26.对自己目前的学习状况
非常满意
比较满意
不太满意
非常不满意
27.家里有人辅导你学习吗？
有，能全面辅导
有，但是只能辅导一部分
没有人
29.性别：
男
女
30.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
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