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儿童牙刷调查问卷
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1. 请问您小孩目前的牙齿生长阶段是？
尚有乳牙未长
所有乳牙已长齐
换牙时期，部分乳牙脱落
已过换牙期
2.请问您的小孩的牙齿或口腔曾经或目前出现以下哪些问题？
口腔异味
发黄/发黑/茶渍/烟渍等
牙痛
蛀牙
牙龈炎
牙周病
牙齿敏感
牙结石
牙齿出血
牙缝大
龅牙
地包天
咬合不齐
牙齿松动
早脱落
双排牙
以上均无
3.请问您的小孩的牙齿曾经或目前接受过以下哪些治疗或处理？
定期检查
矫正
洗牙
补牙
种牙
美白
烤瓷牙
窝沟封闭
涂氟
以上均无
4.请问您的小孩什么时候会刷牙？
早上起床后
吃早餐后
吃午饭后
中午午休后
吃晚饭后
晚上洗澡时
晚上睡觉前
吃了一些重口味食物后
吃了甜食后(雪糕/蛋糕/糖水/糖果等)
吃了坚果后(瓜子/开心果/花生等)
吃了油炸类食品后(薯条/薯片/炸鸡等)
喝了饮料后(牛奶/咖啡/奶茶/茶/汽水等)
感觉口气比较重的时候
食物塞牙缝清理不到的时候
5. 如果同时使用电动牙刷和手动牙刷，请问分别会用到哪一款牙刷？
电动牙刷
手动牙刷
两种错开使用
6.请问您的小孩日常一天的刷牙频率是？
偶尔刷刷
每天1次
每天2次
每天2次以上
7.请问您的小孩每次刷牙大概花多长时间？
1分钟以内
1-2分钟
2-3分钟
3-4分钟
5分钟或以上
8.请问您的小孩刷牙时使用什么类型的牙膏？
膏体状
乳液状
啫喱状
慕斯状
9.您会为小孩选择的牙膏种类
不含氟可吞咽
含氟可吞咽
含氟不可吞咽
10. 请问您的小孩漱口时用到怎样温度的水？
一年四季都用温水
一年四季都用冷水
冬季用温水，夏季用冷水
一般用冷水，牙齿不舒适的时候用温水
11. 请问您小孩使用过程中有遇到过以下问题吗？
牙龈出血
刷不到大牙
牙缝刷不干净
舌苔刷不干净
刷牙时牙肉痛
以上均无
12.性别：
男
女
13.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
14.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
15.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
16.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
17.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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