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家人吸烟饮酒现状问卷调查
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1.你调查的对象是谁？
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
2.她（他）抽烟饮酒吗？
既吸烟又饮酒
不吸烟不喝酒
只吸烟不喝酒
只喝酒不吸烟
3.他（她）平均每天抽几盒烟？
一盒以下
一盒
两盒
两盒以上
4.家人支持对方吸烟饮酒吗？
支持
不支持
不过问
5.他（她）知道吸烟饮酒的危害吗？
知道
不知道
不完全知道
6.他（她）知道自己吸烟会影响家人的健康吗？
完全知道
完全不知道
部分知道
7.他（她）吸烟的地方通常是在哪里？
家里
办公室
其他地方
8.请问他（她）每天抽的烟喝的酒大部分是从哪里来的？
自己买的
同伴买的
家人买的
9.请问他（她）抽烟饮酒后人际关系变得怎样？
更好
更差
没改变
10.请问他（她）抽烟饮酒后，亲人和朋友有没有劝其戒烟？
有
没有
11.请问他（她）抽烟后烟头会丢在哪里？
马桶
垃圾桶
乱丢
12.他（她）想过要戒烟戒酒吗？
有
没有
13.您认为家人吸烟饮酒的行为
好
一般
不好
14.他（她）的烟龄是
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
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