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大学生疾病构成及费用调查问卷
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1.你的性别是
男
女
2.你的所属年级为
大一
大二
大三
大四
3.你认为自己的健康状况如何？
好
较好
一般
差
4.你是否购买医疗保险？
是
否
5.你所参加的保险类别？
城镇医疗保险
新农合医保
商业医疗保险
其他
6.你的经济来源？
家里给生活费
勤工俭学
校外打工
其他
7.你每个月的生活费为？
600至1000
1000至1600
大于1600
8.你生病时你会去接受正规医疗吗？
会
偶尔
不会
9.你生病去就诊时的主要支出来源？
生活费
家里额外给治疗费用
10.若不会接受正规治疗，原因是？
自我治疗
觉得病不严重
经济负担
没有时间
医疗服务差
其他
11.你最近一次生病是否去医院就诊？
是
否
12.去药店买药所花费的费用(若不去医院就诊)
小于100元
100—200元
200—500元
大于500元
13.你最近一次就诊花费的费用大概为？
小于100元
100—200元
200—500元
大于500元
14.你每次住院费大概为多少元？
100—200
200—500
大于500
无住院
15.你每次去就诊所支出的交通费和住宿费大概为多少元？
小于100元
100—200元
200—500元
大于500元
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