初步了解乡村医疗卫生服务，为乡村提供医疗卫生服务，能够及时得到防护和救治，完善社区减灾。
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关于乡村医疗人文卫生服务的调查问卷
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1.您平时一般遇到意外去哪里就医？
村卫生室
市里医院
药店
诊所
自行急救
其他
2.您平时去市里医院感觉？
方便
适中
遥远
3.您平时去村卫生室是否感觉距离远？
是
否
4.您日常有没有遇到什么意外呢？或者您见到过哪些意外呢？
划伤、跌伤
脱臼、骨折
烫伤、烧伤
撞紫、撞肿
被动物抓伤
老人心脑血管疾病
其他
5.您愿意接受的服务是？
免费的志愿服务
普通陪同，仅限于陪同，防止意外发生
一般陪同，帮助挂号、排队、取药等
全程陪同，车接车送
不接受此类服务
7.您是留守儿童吗或者您家里、周围有留守儿童吗？
有
无
8.孩子和家长多久联系一次？
一周一次
一月一次
经常，不定时
很少，除了要生活费的时候
9.家长关心孩子的心理健康状况吗？
非常关心
比较关心
不太关心
从不关心
10.如果遇到问题或心情不好，孩子会采取什么方式解决？
求助老师
求助同学
自己解决
求助父母
11.您认为父母外出对孩子最大的影响是什么？
学习没人指导
没人诉说心事
生活上有困难
容易性格怪癖
心态出现极端
被同龄人嘲笑
12.乡村政府、特殊机构、社区服务机构等对本区留守儿童的关怀有？
没有优待
生活资助与补贴
节日特殊照拂
进行家访了解情况
其他
14.性别：
男
女
15.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
16.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
17.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
18.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
19.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
20.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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