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1.您的失眠频率?
每天
一个月3次以下
一个月4~6次
一个月7~12次
一个月13~20次甚至更多
2.您每天的睡眠时长?
8小时以上
4~6小时
4小时以下
3.睡前二十分钟您在?
玩手机
吃零食水果
看电视
做运动
洗漱
与家人聊天
其他
4.您失眠的原因?
学业或工作压力
感情原因
外界噪音影响
身体原因
睡眠质量不高
其他
5.失眠后一般都做些什么?
努力尝试入睡
网上冲浪
和家人聊天
心烦气躁,无法再入睡
其他
6.您认为什么尝试能有效缓解您的症状?
药物治疗
心理治疗
生活环境改变
经常运动
其他
7.失眠对您的生活造成了哪些影响?
白天困倦疲劳不适
记忆力下降,注意力不集中
焦虑,心情变差
黑眼圈、精神萎靡等影响社交学习活动
为对抗失眠,造成一定的经济负担
其他
8.您是否愿意一直尝试不同的办法来解决失眠的问题?
是
否
9.性别:
男
女
10.年龄:
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
11.学历:
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
12.您目前所处行业:
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
13.您目前的职业是:
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
14.婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
15.个人月收入:
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上