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医疗调查问卷
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1.您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病（不影响生活质量）
患有慢性疾病（对于生活质量影响较大）
2.您参与身体体检的频率为？
每年定期
有必要才去
不愿去
3.当您患病时
不管大病小病都不就医，另寻方法解决
大病就医，小病只吃药不就医
大病小病只吃药，不就医
只要生病就就医
4.如果您生病了，一般会选择什么地方看病？
个体户
村医
卫生院
县级医院
市级医院
无所谓
5.当你在感觉身体不舒服的情况下，你会优先考虑？
先去药店卖药，过段时间再看看
去周围诊所
直接去规模较大的正规医院就诊视情况而定
6.您的家中是否常备各种药品？
是，常备各类药品
有专项准备几类药品
不准备药品
7.目前您是否有以下疾病的困扰？
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病（如乙型病毒性肝炎等）
风湿性关节炎
骨质疏松眼部疾病
脑溢血
其他
8.在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
是
否
9.您认为村卫生服务站存在哪些不足：
环境一般，设备简陋
|规模较小，医生数量少
医护人员态度较差
医生诊疗技术欠缺
存在胡乱收费现象
其他
10.您认为目前卫生院、卫生服务站问诊流程：
很合理
一般合理
不合理，流程过长
没什么感觉
11.您希望乡卫生院提供以下哪些服务?
义诊
健康教育及指导
心理健康教育及指导
慢性病康复及防治
治疗后的康复工作
常见病、多发病的预防及防治
其他
12.您了解乡卫生院、村卫生服务站(所)以下哪些职能：
社区卫生公共服务
基本医疗服务
健康教育、慢性病预防控制
家庭医疗服务
妇女、儿童、老年保健
常见病、多发病治疗康复指导和训练
13.性别：
男
女
14.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
15.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
16.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
17.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
18.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
19.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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