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养老机构服务满意度调查问卷
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1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
4.您目前的身体健康状况怎么样?
很差，久治难愈
术后康复
多病，可以治好
还行，小毛病
非常健康
5.您入住养老院的原因
身体状况需照顾
缺少伴侣
家庭成员相处不太好
减轻子女负担
养老院环境好，适合养老
其他
6.您选择养老院的因素？
环境优美
护工服务周到
定价合理
距市中心近
距家近
交通便利
其他
7.您入住养老院的时长
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
8.您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？
电视室或录像室
棋牌室
阅览室
健身房或康复室
茶室
谈心室
带草坪的户外活动场所 （如小型操场）
其他
9.您所在养老院为你们举办文娱活动的频率
一个星期一次
一个月一次
无
无定期
10.据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？
钟点工
日间照料
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
其他
11.您认为还需要添加哪些养老服务项目？
家政
餐饮
康复
聊天
健身
娱乐
医疗保健
其他
12.养老院有什么健康护理？
测血压
量体温
测心率
测血糖
其他
13.敬老院服务人员为您做健康护理的频率
一天一次
三天一次
一个星期一次
其他
14.希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？
健全服务设施
提高工作人员素质
完善服务项目
其他
16.您所居住的养老院收费标准?
1000-2000
2000-3000
3000-4000
4000以上
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