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1.您是否有过吸烟的经历?
有
无
2.您第一次吸烟是在什么时候?
小学(五年级及以下)
六年级
七年级
八年级
3.您经常吸烟还是偶尔吸过一次?
经常吸烟
偶尔吸烟
仅吸过一次
4.你认为你抽烟的原因是什么?
朋友/熟人怂恿
好奇
觉得很酷 感觉不抽烟跟不上潮流
看起来像个大人
缓解压力
其他
5.你了解抽烟的危害吗?
了解过
没了解
6.您在什么场所看到的吸烟现象最多?
厕所
教室
操场
学校角落
学校街道
其他
7.您附近抽烟的人多吗?
很多
较多
一般
少
8.您对同学抽烟的态度?
随便,他/她开心就好(无所谓)
反感但不劝阻
言语劝阻
其他
9.如果您是个不吸烟的人,在未来有个人递烟给您,您会?
委婉拒绝
主动加入
装作很会抽烟的样子
10.如果您染上烟瘾,您会考虑戒烟吗?
会
不会
11.您有锻炼的习惯吗?
有
偶尔
没有
12.对于倡导戒烟您有什么看法?
无所谓
支持并且愿意遵守
愿意付出自己的一份力量,呼吁身边人戒烟
13.性别:
男
女