关于在过去的3个月内你的呼吸困难等问题，每个问题只选择一个答案。请选择一个能体现你目前健康状况的描述，谢谢你的填写。
审阅模式
电脑模拟答题
手机模拟答题
被使用1877次
关于呼吸系统疾病调查问卷
关于呼吸系统疾病调查问卷,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,关于在过去的3个月内你的呼吸困难等问题，每个问题只选择一个答案。请选择一个能体现你目前健康状况的描述，谢谢你的填写。
1.在过去的3个月内，呼吸急促的发生情况？
一周中绝大部分时间
一周中有几天
一月中有几天
仅在肺部有感染时
没有
2.在过去的3个月内，我曾出现过几次严重的或极不舒服的呼吸困难？
超过3次
3次发作
2次发作
1次发作
没有发作
3.最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间？
一周或更长时间
3天或更长时间
1至2天
不超过1天
没有发作
4.在过去的3个月内，平均每周有几天呼吸是正常的（没有呼吸困难）？
没有一天正常
1到2天正常
3到4天正常
几乎每一天都正常
每一天都正常
5.你如何描述你目前的呼吸困难？
呼吸困难严重影响了我的全部生活
呼吸困难影响了我的全部生活
呼吸困难影响了我的部分生活
呼吸困难没有影响我的生活
6.关于呼吸对工作的影响？
我的呼吸问题使我完全停止工作
我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作
我的呼吸问题不影响我的工作
我没有工作
7.这些天来哪些活动经常让你觉得喘不过气？
静坐或静躺
洗漱或穿衣
在室内走动
在户外平台上走动
走楼梯上一层楼
爬坡
其他
8.这些天来你的咳嗽及气喘问题？
咳嗽使我感到痛苦
咳嗽使我感到疲倦
谈话时，我会感到喘不过气来
弯腰时，我觉得喘不过气来
咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠
我经常疲惫不堪
9.这些天来你的呼吸困难可能对你其他方面的影响？
咳嗽及呼吸困难使我心情不愉快
我的呼吸问题让我的家人担心
当我喘不上来气，我感到害怕或惊恐
我觉得我的呼吸问题不能好转
我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便
体育运动对我来说是不安全的
做任何事情都很吃力
10.最能反映你的呼吸问题对你的影响的项目？
不影响我想做的任何事情
影响我想做的1-2件事情
影响我想做的大部分事情
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
13.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
14.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
15.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
16.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
17.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
Demo体验
联系我们
联系我们