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农村留守儿童家庭教育情况调查问卷
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1.您的孩子是否是留守儿童？
是
否
2. 孩子现在主要由谁照顾？
父亲
母亲
爷爷奶奶（外公外婆）
亲戚
3.孩子是否经常与您们联系？
经常
偶尔
从不
4. 孩子的父母（或任意一方）多久和孩子联系一次？
每天联系
每周联系
每月联系
极少甚至不联系
5.孩子在校成绩如何？
成绩优异
成绩中等
成绩较差
6.您觉得父母外出打工，对孩子有什么影响？
不好的影响大
没什么影响
好的影响大
不清楚
7. 您觉得自己对孩子足够了解吗？
非常了解
比较了解
一般
不了解
8.您觉得照看孩子最困难的是什么？
监督学习
日常生活
思想品德
安全保障
心理健康
9.您与孩子交流时，最常询问的是？
安全问题
学习问题
心理问题
品德问题
10.您与孩子所在学校的老师联系过吗？
经常
偶尔
几乎不联系
从来没有联系过
11.您一般通过什么方式了解孩子在校的真实表现？
老师或同学
孩子本人
孩子的监护人
网络家校平台
12.您觉得怎样的教育更有利于孩子的健康成长？
学校单方教育
家庭单方教育
家校协同教育
13.您是否能及时发现孩子的问题及变化
是
否
14. 您认为父母外出打工后，孩子发生了哪些不好的变化
成绩变差，讨厌上学
性格孤僻，不爱沟通
胆小懦弱，缺乏安全感
顶撞冲撞，与自己发生冲突
没什么问题
16.性别：
男
女
17.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
19.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
20.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
21.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
22.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
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