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美牙口腔健康调查表
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1.您是否有蛀牙？
一颗
两颗
两颗以上
没有
2.您的牙龈是否出血？
经常出血
偶然出血
过去有过出血
刷牙时出血
不出血
不清楚
3.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？
牙齿发黄
口腔异味
牙龈出血
龋齿蛀牙
牙髓炎
牙周炎
4.您有口腔溃疡吗？
从未有过
很少
经常
没注意过
5.您是否会在饭后漱口？
一直
经常
有时
从不
6. 您一天刷几次牙？
一次
两次
两次以上
不刷
7. 您平时是否注意保护牙齿？
注意
较注意
一般
不注意
8.您是否会定期去医院检查牙齿？
一直
经常
有时
从不
9.您平均多久去医院检查牙齿？
三个月
六个月
一年
从不
10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？
购买功效好的牙膏
定期去医院洗牙
经常吃口香糖
选择一个好的牙刷
11.遇到龈出血的情况您认为应该？
继续正常刷牙
停止刷牙
12.性别：
男
女
13.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
15.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
16.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
17.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
18.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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