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（5-11个月）婴儿睡眠问卷调查表
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1.您是否是宝宝的主要照顾者
是
否
2.您对宝宝的睡眠状况是否熟悉
是
否
3.宝宝的性别
男
女
4.你的宝宝是否是早产儿？
是
否
5.宝宝是以下哪种方式分娩出生的呢？
顺产
助产
剖宫产
6.宝宝有无中枢神经系统及发育异常？
有
无
7.宝宝的喂养方式
母乳喂养
部分母乳喂养
配方奶（奶粉）
8.宝宝出生后有没有添加维生素D和（或）维生素AD：
没有
有
9.宝宝现在有没有常规添加辅食？
没有
有
10.宝宝平均每天接触、使用电子屏幕的时间
无
＜1小时
≥1小时
11.宝宝怎样入睡？
喂食时
摇晃时
拥抱时/抱睡
独自在床上
在床上但要有父母陪护
听音乐（如摇篮曲等）
其他
12.宝宝睡觉的姿势主要为（
趴睡
侧睡
仰睡
13.宝宝睡眠地点
儿童床在独立的房间
儿童床在父母的房间
和父母同床
和兄弟姐妹同房间
其他
14. 宝宝在何种环境下入睡：
安静（没有生活噪音）
相对安静（正常的生活噪音)
嘈杂
15.宝宝睡眠中是否有异态睡眠（用口呼吸，呼吸暂停，打鼾，肢体抽动）
选项1
选项2
选项3
否
张口呼吸
呼吸暂停
打鼾
肢体抽动
16.宝宝半夜醒来再次入睡方式
喂食时
摇晃时
拥抱时/抱睡
独自在床上
在床上但要有父母陪护
听音乐（如摇篮曲等）
17.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
18.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
19.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
20.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
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