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妇幼保健服务调查问卷
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1.您宝宝的年龄是？
我是备孕
我是孕妈妈
宝宝0-3岁
宝宝3-6岁
宝宝6岁以上
2.您爱人的文化程度
初中以下
初中
高中/中专
大学/大专
研究生及硕士以上
3.您的家庭平均月收入
5000元以下
5000~10000元
10000~15000元
15000~20000元
20000元以上
4.怀孕期间，你希望了解孕期保健的相关知识吗？
希望
无所谓
5.您是通过哪些途径来获取孕期保健知识的？
网络
保健书籍
医院发放的保健手册
家里的长辈或朋友
医院内咨询的门诊
6. 希望了解哪些方面的孕期保健知识？
孕妇心理卫生
孕产妇营养
婴儿护理及喂养
孕产妇体检要求
7.您的婴儿出生后，是如何喂养的？
母乳
婴儿配方奶粉
母乳与配方奶都喂
其他
8.您在平时的饮食中，注重哪方面营养素的补充
蛋白质
脂肪
碳水化合物
维生素
矿物质
膳食纤维
其他
9.您知道孕产期应做几次产检吗？
知道(12次)
不知道
10.怀孕前，您是否患有糖尿病？
是
否
11.怀孕前，您是否患有高血压？
是
否
12.您在孕中期，妊娠图监测与超声检查是否正常？
是
否
13. 婴儿出生后，您是否感到难以承担母亲角色？
是
否
14.婴儿出生后，您是否在碰到困难时感到无助、想要哭泣？
是
否
15.婴儿出生后，您是否会因家人态度冷淡而感到不安？
是
否
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