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老年人慢性疾病情况调查表
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1.您的性别：
男
女
2.您的年龄是：
60-69
70-79
80-89
90及以上
3.您的文化程度:
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
4.您的月收入：
1000元以下
1000-3000元
3000-6000元
6000-10000元
10000元以上
5.请问您的医保类型是：
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
6.您目前的居住情况：
独居
老年夫妇同住
和子女同住
其他
7.您是否有慢性病:
是
否
不知道
8.目前您是否有以下慢性病？
高血压
心脑血管疾病
糖尿病
肿瘤类疾病
其他
9.您过去一周内是否忘记服药？
是
否
10.您服多种药物时是否有漏服或误服药？
是
否
11.您服药出现不适时是否自行停药或减量？
是
否
12.您是否完全遵守医嘱用药？
是
否
13.您用药好转是否自行停药或减量？
是
否
14.您是否认为按医嘱用药存在困难？
是
否
15.你自己是否认为服用所有药物存在困难？
是
否
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