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养老状况调查问卷
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1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
4.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
5.您现在或曾经从事的主要职业是？
务农
养殖专业户
家务
打工
个体户
乡镇干部
村干部
教师或医生
其他
6.您现在是否从事有经济收入的劳动
是
否
7.您现在是自己住还是和其他人一起住
自己一个人住
与其他人一起住
8.您现在与下面哪些人住在一起
伴侣
父母亲
岳父母
兄弟姐妹
小于16岁的子女
16岁以上的子女
儿子儿媳
女儿女婿
孙子女
其他亲属
其他无亲属关系的人
9.您（及您的伴侣）现在的生活来源主要靠什么？
退休金
劳动收入
儿女提供
亲属提供
国家提供
集体提供
个人储蓄
其他
10.您现在的生活方式？
自养
自养与子养结合
完全由儿子赡养
与一子生活其他儿子分摊生活费
自己生活儿子分摊生活费
轮吃轮住
轮吃不轮住
一子养老
女儿养老
其他亲戚养老
其他
11.您现在的经济情况
很困难
比较困难
一般
比较宽松
很宽松
12.您认为您自己现在的身体健康状况如何？
很好
好
一般
不好
很不好
13.您平常身体不舒服，首先怎么办？
由他去
看医生，去医生处买药
看医生，自己买药
自行买药
找认识的人咨询
其他
14.如果您找医生看病，首先去哪里看？
本村个体医生
本村卫生室
村外个体医生
镇卫生院
私立医院
县医院
县以上医院
15.您选择看病地点首先考虑什么？
费用
距离
态度
技术
能否报销
有无熟人
其他
17.和其他老人相比，您觉得您目前生活幸福吗？
非常幸福
比较幸福
还算可以
不太幸福
说不清楚
18.您与邻居
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难困难稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您
19.您遇到烦恼时的倾诉方式是
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的少数人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
20.您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
极少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常会向家人、亲友、组织求援
21.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、村委会等）组织活动，您
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
22.您现在经常到邻居串门聊天或出去和村里的人聊天吗？
几乎不出门
有时
经常
23.您平时休闲时的文化娱乐形式有哪些？
看电视
打牌/打麻将
串门聊天
琴棋书画
旅游
唱歌跳舞看戏
参加公益活动
没什么娱乐，就在家
其他
24.您是否去过老年人活动中心或参加老年人组织？
是
否
25.如果条件允许，您最希望晚年怎样居住？
独居
与伴侣同住
与子女一起住
与孙辈同住
养老院或托老所
完全由政府安排
其他
26.您觉得依靠哪种方式养老更好？
依靠社会养老保险
购买商业性的养老保险
自己多赚钱储蓄
依靠子女
还没考虑过
政府救济或补助
其他
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